Пневмониите в детска възраст - Световен ден за борба с пневмонията

‍
Пневмонията остава водещата инфекциозна причина за смърт сред деца и възрастни по света, отнемайки 2.5 милиона живота през 2023 г., включително 610 000 деца под петгодишна възраст. Най-застрашени са най-малките и най-възрастните – децата, живеещи в условия на недохранване и замърсена среда, и възрастните, изложени на тютюнопушене и замърсен въздух. Темата на Световния ден за борба с пневмонията през 2025 г. е „Оцеляването на децата“, с призив за действие – осигуряване на достъп до ваксини, чист въздух, добро хранене и навременна медицинска помощ за всяко дете.

Заболяването може да бъде причинено от различни бактерии, вируси или гъбички и протича с кашлица, висока температура, затруднено дишане и обща отпадналост.

Екипът на 1ДКК подчертава, че ранната диагностика и навременното лечение са решаващи за бързото възстановяване и предотвратяване на усложнения. Нашите педиатри и детски пулмолози препоръчват родителите да потърсят медицинска помощ при първи симптоми на кашлица, висока температура и учестено дишане, особено при малки деца и недоносени.

Профилактиката също е ключова – ваксинацията, подобряването на храненето, избягването на контакт с болни и проветряването на помещенията значително намаляват риска от развитие на пневмония.

При съмнение за белодробна инфекция потърсете навременна консултация с педиатър или детски пулмолог! Специалистите в 1ДКК предлагат пълен диагностичен и терапевтичен подход за всяко дете.

‍

По повод Световен ден за борба с пневмонията, детските пулмолози от МЦ „Първа детска консултативна клиника“ (1ДКК) споделят задълбочен професионален поглед върху темата.

В статията се разглеждат в детайли видовете пневмонии в детска възраст, техните етиологични фактори, диагностични подходи, терапевтични стратегии и възможности за профилактика. Подчертава се значението на ранната диагноза, правилната антибиотична терапия и ваксинопрофилактиката като ключови стъпки в борбата с това социално значимо заболяване.

„Пневмонии в детска възраст: клиника, диагностичен подход, профилактика и лечебни стратегии“

Автори:
Доц. д-р Рада Маркова – педиатър и детски пулмолог, 1ДКК
Д-р Кая Памукова – педиатър и детски пулмолог, 1ДКК
Д-р Величка Опаранова – педиатър и детски пулмолог, 1ДКК

Пневмонията се дефинира като възпалително заболяване на белодробния паренхим, което може да ангажира  белодробните алвеоли,  белодробния интерстициум или и двете .Протича с кашлица, белодробни и извънбелодрoбни симптоми, характерен рентгенов образ и лабораторна констелация.

Въпреки достиженията на антибиотичната терапия и на ваксинопрофилактиката от пневмония годишно по света боледуват над 100 млн. деца на възраст под 5 г.възраст , от които около 600 000 годишно умират.

По своето протичане пневмониите биват:

• Остри пневмонии (ОП) – с продължителност 1-3 седмици
• Протрахирани пневмонии: 6-8 седмици
• Хронични пневмонии – над 3 месеца (в англо-саксонскаталитература се припокрива с терминът бронхиектазна болест)

Съществуват различни класификационни различия, но най-общо:

• По начин на възникване: бронхогенни, хематогенни, лимфогенни и по съседство
• По локализация на възпалителния процес: алвеоларни и интерстициални
• По патоморфологична харакетристика: лобарни, лобуларни (дребно-огнищни), сегментарни, конфлуиращи, интерстициални и др.
• По етиологичен признак се отделят две големи групи:
  • Неинфекциозни : хипостатични, ателектатични, радиационни, аспирационни и т.н
  • Инфекциозни остри пневмонии
    • бактериални остри пневмонии : G+/G-
    • небактериални остри пневмонии

Възникването на белодробното възпаление е резултат от нарушено равновесие между защитните фактори на макроорганизма (кашличен рефлекс, муко-цилиарен клирънс, лимфен белодробен дренаж, фагоцити, секреторни ИгА, мукусен слой на дихателните пътища), бактериалната вирулентност и предразполагащи фактори за развието на пневмония (кърмаческа и ранна детска възраст, недоносени, хипотрофични, рахитични, деца с аномалии на дихателната система, ВСМ, имунни дефицити, хронични белодробни заболявания).

Остри бактериални пневмонии:

За тях е характерно високо носителство на бактериалните агенти в назофаринкса. Разпространението на инфекцията става десцендентно и ангажирането на белодробния паренхим е по алвеоларен тип, както и по съседство. Започват остро, със значителна интоксикация, фебрилитет, влажна и продуктивна кашлица, характерна белодробна физикална находка по тип на „белодробен инфилтрат": скъсен перкуторен тон, отслабено везикуларно , бронхо-везикуларно или бронхиално дишане, групирани дребни влажни звънливи хрипове или крепитации. Най-често рентгенологичната находка показва белодробен инфилтрат с или без ангажиране на плеврата. Хемограмата е с характерна висока възпалителна активност: левкоцитоза, олевяване, високи С –  реактивен протеин и СУЕ. Бактериалните пневмонии имат склонност  за ангажиране на плеврата и септични усложнения. Въпреки въвеждането на задължителни пневмококова и хемофилусна ваксини честотата на пневмококовите пневмонии остава най-висока за детска възраст – 70-90 % от ОП при деца след 2 годишна възраст се причиняват от пневмококи.

1. Streptococcus pneumoniaе

В съвременни условия класическа лобарна (крупозна) пневмония, която да се развива в отличими 4 стадия по-рядко се наблюдава. За пневмокока е характерно високо носителство за възрастта 1-4 години, зимно-пролетна сезонност на инфекциите. Пневмонията започва остро, с интоксикационен синдром, прояви на дихателна недостатъчност, коремни болки при базална локализация, менингизъм и повръщане при върхова локализация. Често се наблюдава серо-фибринозен плеврит. Физикално се установява „белодробен инфилтрат”.

При останалите стрептококови пневмонии е характерно ангажирането на хилусите и различен по големина възпалителен белодробен инфилтрат често с плеврална реакция.

2. Staphylococcus aureus

Наблюдава се високо носителство на стафилококи в носоглътката за кърмаческа възраст. Пневмониите протичат с подчертано деструктивен ход, тежка интоксикация и прояви на дихателна недостатъчност. В белия дроб се образуват кухини по два механизма: възпалителни (от нагнояване, некроза ) – абсцесни кухини и невъзпалителни: от деструкция на алвеоларни прегради: „пневматоцеле”, „булозна пневмопатия”. Плеврата се ангажира често: гноен плеврит (емпием), пневмоторакс или пиопневмоторакс. При стафилококовата пнемония се наблюдават метастатични абсцеси: остеомиелити, артрити, миокардити, мозъчни абсцеси.

3. Haemophilus influenzaе

Причинител на множество инфекции в детска възраст – отити, епиглотити, менингити, ларинготрахеобронхити и пневмонии, които протичат по типа на пневмококовите, т.е лобарни или сегментарни, възможно ангажиране на плеврата. Често с позитивни хемокултури.

4. Klebsiella pneumoniaе

Предизвиква белодробно възпаление при имунокомпрометирани деца, ВБИ. Има подчертно агресивно протичане с белодробен разпад подобно на стафилококовата пневмония. Висок леталитет.

5. Pseudomonas aeruginosa (РА)

Нетипичен причинител на ОП при здрави деца, характерен при деца с имунни дефицити, на апаратна вентилация и при деца с муковисцидоза. При последните колонизирането на дихателните пътища с РА определя прогнозата и преживяемостта при тези деца. РА първоначално се разполага в зоната между бронхиалния епител и мукуса, този т.нар "немукоиден" тип е без защитен биофилм и би могъл да се ерадикира. Образуването на "мукоиден" вид намалява вероятността за ерадикация. Лечението е трудно, използват се т.нар. антипсевдомонасни антибиотици.

Остри небактериални пневмонии:

Голяма група етиологични агенти: микоплазми, хламидии, рикетсии, гъби, вируси, протозои, паразити и други. Общата характеристика на групата е, че пневмонията е резултат на прогресивен ход на влошаване на обща инфекция на организма, протича с по-нисък фебрилитет, суха или непродуктивна кашлица, оскъдна белодробна находка двустранно с отслабено везикуларно дишане, пръснати влажни хрипове, предимно в белодробните основи на фона на различно изразена бронхиална обструкция. Рентгенографията показва петнисто-ивицести изменения предимно в средни и долни белодробни полета с ангажиране на хилусите. Хемограмата не е характерна – левкоцитния брой може да е нормален, завишен, намален, с лимфо-моноцитоза, различно променен С –реактивен протеин и СУЕ.  Разпространението на инфекцията е по лимфо-хематогенен път, което обяснява интерстициалното белодробно засягане, двустранните промени, ангажирането на белодробните хилуси и общият интоксикационен синдром.

1. Mycoplasma pneumoniaе

Много характерен етиологичен агент за възрастта над 5 години        ( агент на Eaton). Пневмонията започва с  неспецифични симптоми :  болки в гърлото ( фарингит), липса или наличие на ниска температура, суха кашлица, мускулни болки и отпадналост. Заболяването има прогресиращ ход със задълбочаване на кашлицата,която е суха и непродуктивна с трахеална болка. Аускултаторната находка е оскъдна , представена от разнокалибрени влажни хрипове в белодробните  основи, рентгеновите изменения са по тип на двустранни ивицесто-петнисти сенки, свързани с хилусите. Диагнозата се поставя чрез нарастване титъра на Ат срещу Микоплазма пневмоние, ELISA , PSR реакции. Често дава извънбелодробни усложнения:миокардит и перикардит, хемолитична анемия, тромбоцитопения, менингит, периферна невропатия.Позитивират се проби за студови аглутинини

2. Chlamydia trachomatis

Чест причинител на инфекции на новороденото и малкото кърмаче. Инфектирането става по време на родовия акт по десцендентен път при хламидиален цервицит на майката. В 15-20% се развива конюнктивит или ринофарингит, рядко се развива пневмония между 4-8 седмица. Находката е бедна, основно от дребни влажни хрипове и крепитации в основите най-често двустранно при запазено общо състояние на детето, най-често без фебрилитет. Кашлицата е спастична, коклюшоподобна, характерна е периферната еозинофилия. Причинителят се доказва  серологично.

3. Chlamydia psittaci

‍Причинител на орнитозо-пситакоза, инфектирането става от засъхнали птичи екскременти и инфектиране по въздушно-капков път (папагали, гълъби, гъски , пуйки и др.). Заболяването има остро начало с фебрилитет, втрисане, суха кашлица, кръвохрак.

4. Chlamydia pneumoniaе

Характерен причинител на атипична пневмония при деца над 5-7 годишна възраст. Кашлицата е специфична, коклюшоподобна, тип „стакато” кашлица, липсва реприз. Диагностични са: нарастването на серологичните титри за диагноза, еозинофилията в периферната кръвна картина.

5. Pneumocystis jiroveci

‍Характерен причинител на пневмония при деца с имуносупресия, касаеща клетъчния имунитет. Много характерна е екстремната тахипнея ( 80-100/мин), диспнея, субфебрилитет и суха кашлица. Рентгеновия образ се описва като „матово стъкло” – дифузно и хомогенно с  ниска плътност засенчване на паренхима двустранно.

6. Микотична пневмония

Много рядка за детска възраст, най-често при имунен дефицит (първичен или вторичен). Може да има дифузно или ограничено разпространение в белия дроб, характерна е експекторацията, която е желеподобна с гъбни мицели в храчките.

7. Вирусни пневмонии

За тях е характерно разпространение по кръвен път, ангажиране на белодробния интерстициум, двустранна белодробна находка, наличие на интоксикационен синдром. Част от вирусите са „пневмотропни”, т.е. засягат  изцяло дихателните пътища (Adenovirus, RSV, HMPV, PIV, IV, Coxsackie, Coronavirus ), а при други засягането на белия дроб е част от системна вирусна инфекция( CMV, HSV, Rubeolla, VZV, Morbilli). Някои имат специфични клинични проявления: при грипната инфекция е водеща астено-адинамията, интокикацията, сухата кашлица, възможен е и кръвохрак. За аденовирозите: конюнктивит, фарингит, лимфаденит, при RSV вирусните инфекции - често се наблюдава бронхиална обструкция. Вирусните пневмонии нямат типична рентгенова картина, лабораторните промени са като при вирусна инфекция с възможна супресия на кръвни редове (левкопения, анемия, тромбоцитопения) и лимфо-моноцитоза. Диагнозата е серологична, смив от носоглътка и PCR тест.

Диагностичен подход при острите пневмонии: включва задълбочени данни от анамнезата, епидемиологичен контакт с болни в семейството, общо състояние, наличие на кашлица (няма пневмония без кашлица!), физикален статус и белодробна физикална находка, рентген - морфологични критерии, лабораторна диагностика, микробиологични тестове (бързи – стреп-тест, грип А и В), посявка върху среди, серологична диагноза: ИгМ и ИгГ титри, съвременни методи на диагноза: ELISA, PCR.

Лечение: то включва общи мерки – постелен режим, течности, калорична храна. Към симптоматичните средства се числят: бронходилататорите при наличен бронхоспазъм, муколитици, антипиретици, поливитаминии други.  Етиологичното лечение на острите пневмонии включва основно антибиотичната терапия, противовирусните и противогъбичкови средства. Голямата част от острите пневмонии (над 80%) могат да бъдат диагностицирани и лекувани в амбулаторни условия при спазване на правилата за добра клинична практика. Останалият процент по клинични индикации или социални фактори следва да бъде хоспитализиран.

Дори и при предполагаема вирусна етиология се стартира антибиотична терапия. Последната се определя като „емпирична”, тъй като се базира на опита и предполагаемия етиологичен агент според възрастта и вида на клинико-рентгенологичната находка. Най-често се стартира с Amoxicillin/clavulanic acid или Ampicillin/Sulbactam като начална терапия, алтернатива са макролидните антибиотици особено при по-голяма възраст (над 5г.). На втори избор са: цефалоспорините 2- ра и 3-та генерация, аминоглюкозиди, гликопептиди, карбапенеми – последните налагат парентерално приложение. Широко разпространена в съвременната пулмология  е т.нар „switch” –терапия – започва се с парентерален антибиотик за 3-5 дни, при липса на температура, стабилизиране на общото състояние и възпалителната антивност се преминава на перорален аналог в домашни условия. Този принцип е икономически обоснован и силно щадящ пациентите и техните семейства. Има и антибактериални средства с по-специфично действие – напр. антипсевдомонасни антибиотици (Piperacillin/Tazobactam, Azlocillin, Fortum, Maxipime, Meronem). При всеки случай се индивидуализира терапевтичния план. Има множество подходящи наръчници за антибиотична терапия и дози за детска възраст, които могат да се използват за справка.

Основно място за детска възраст остава въпроса с профилактиката на острите пневмонии – тя може да е насочена към средата (експозиционна) – ограничаване на контактите с болни в детските колективи, проветряване, мероприятия по саниране на средата в детските заведения; или към самия макроорганизъм (диспозиционна) – подобряване на защитните сили – закаляване и ваксинопрофилактика. Последната касае предимно пневмококовата, хемофилусната ваксина, коклюшната и противогрипната ваксина.  Профилактиката на RSV инфекции при недоносени и деца с БПД става с човешко моноклонално АТ (Palivizumab, Synagis) с добър ефект. Разработват се нови ваксини срещу различни етиологични причинители.

_{Библиография:}

_{1. Клинична пулмология в детска възраст , Т.Шмилев, 2013г}

_{2. Blondeau,J.M. 2006, A Guide to Management of Infectious Diseases, Nord American Compendiums Inc}

_{3. Marston,B.J. Arch Intern Med 1997,157:1709}

_{4. Сайт на асоциацията www.bam-bg.net – BulSTAR – Българска асоциация на микробиолозите}

_{5. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L. et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377: 1264-1275}

_{6. Guay DRP.Makrolide antibiotics in pediatric Infectious Diseases.Drugs 1996; 51:515-536.}

_{7. Mathai E, Padmavathy K, Cherian T, Inba-malar U, Varki S, Mycoplasma pneumoniae antibodies in children with acute respiratory infection. Indian Pediatr 2001; 38: 157-160.}

_{8. Tagel MAM, Kogsan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650-653.}

_{9. Toikka P, Juven T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae co-infection in community-acquired pneumonia. Arch Dis}